• Главная >
• Статьи >
• Нарушения сна: комплексный подход к решению проблемы

Нарушения сна: комплексный подход к решению проблемы

«В тоске бессонницы, средь тишины ночной,
 Как раздражителен часов докучный бой…»
П.Вяземский, 1861 г. «Бессонница. Гомер. Тугие паруса.
Я список кораблей прочёл до середины:…»
О. Мандельштам, 1915 г.

Бессонница чаще встречается у пожилых людей, с общей распространенностью расстройства бессонницы 20%. Женщины в 1,2–1,4 раза чаще страдают бессонницей, которая начинается в период полового созревания и ухудшается во время беременности, а также в пери- и постменопаузе.

Терапия бессонницы предполагает последовательный подход: сначала необходимо попытаться устранить или хотя бы уменьшить влияние различных факторов, способствующих её появлению, а также лечить сопутствующие заболевания, которые могут нарушать нормальный сон. Однако зачастую бессонницу удаётся вылечить лишь частично, и многим пациентам требуется дополнительное лечение, направленное непосредственно на улучшение сна. При этом эффективные поведенческие и медикаментозные методы лечения бессонницы следует применять только после выявления и попытки устранения всех способствующих ей факторов.

Почему возникает бессонница?

Все причины, которые могут вызвать проблемы со сном моно разделить на предрасполагающие, провоцирующие и закрепляющие.  (Таблица 1)

Предрасполагающие факторы при бессоннице — это условия или особенности, которые повышают вероятность развития бессонницы, но не являются её непосредственной причиной.

Провоцирующие факторы при бессоннице — это обстоятельства или события, которые могут вызвать эпизод бессонницы.

Закрепляющие факторы при бессоннице — это факторы, которые способствуют переходу кратковременной бессонницы в хроническую форму.

Таблица 1

Прокрутите таблицу

Какие виды бессонницы выделяют?

Бессонницу классифицируют как кратковременную или хроническую в зависимости от её продолжительности.

Кратковременная бессонница (также известная как адаптационная или острая) обычно длится несколько дней или недель и возникает в ответ на определённый стрессовый фактор. Симптомы сохраняются менее трёх месяцев.

Стрессовые факторы могут быть физическими, психологическими, психосоциальными или межличностными, например, потеря работы, смерть близкого человека, развод или ссора. Как правило, симптомы исчезают, когда стрессовый фактор устраняется или человек адаптируется к нему. Однако иногда проблемы со сном сохраняются и переходят в хроническую бессонницу, что может быть связано с формированием плохих привычек сна во время острого периода.

Хроническая бессонница характеризуется симптомами, которые возникают не реже трёх раз в неделю и сохраняются не менее трёх месяцев. На практике у большинства людей с хронической бессонницей симптомы продолжаются в течение многих лет. Некоторые могут вспомнить первоначальное стрессовое событие, вызвавшее бессонницу, в то время как у других симптомы присутствуют почти всю жизнь без явного триггера. Для хронической бессонницы характерны колебания от ночи к ночи, а также периоды обострения и улучшения, связанные с психосоциальными стрессами, психиатрическими или медицинскими сопутствующими заболеваниями.

Какие заболевания и состояния сопровождаются проблемами со сном? 

Бессонница часто связана с определенными медицинскими заболеваниями и применением определённых лекарств или веществ. Иногда можно проследить чёткую временную связь между бессонницей и состоянием, которое нарушает сон, хотя во многих случаях бывает сложно определить, какое из них возникло первым.

В прошлом существовало различие между первичной бессонницей (бессонница без сопутствующих заболеваний или независимо от других расстройств) и вторичной бессонницей (связанной с сопутствующим заболеванием, например, депрессией) [2]. Однако из-за невозможности сделать однозначные выводы о связи или направлении причинно-следственных связей между бессонницей и сопутствующими заболеваниями, бессонница больше не считается вторичной, и для успешного лечения необходимо учитывать оба аспекта — бессонницу и сопутствующие заболевания.

С чего начинать работу над качеством сна?

Бессонница — это клинический диагноз, устанавливаемый на основании истории болезни и отчета пациента. Цели качественной оценки — охарактеризовать природу и тяжесть проблемы со сном и выявить способствующие факторы и сопутствующие заболевания, которые могут иметь отношение к успешному лечению.

Для наиболее эффективной диагностики рекомендовано вести дневник сна (Приложение 1) минимум на протяжении 2х недель. При дальнейшем заполнении дневник сна также помогает в оценке качества лечения.

Какие дополнительные исследования могут потребоваться?

Большинству пациентов не требуется дополнительных диагностических тестов. Полисомнография, домашнее тестирование на апноэ во сне или актиграфия могут быть выполнены у отдельных пациентов на основе анамнеза и физического состояния

Полисомнография может быть показана при жалобе на бессонницу, если подозревается другое расстройство сна, например обструктивное апноэ сна. Клиницисты должны иметь высокий индекс подозрения на коморбидные расстройства дыхания во сне у пациентов с хронической, рефрактерной к лечению бессонницей и дневной сонливостью

Домашний тест на апноэ сна (HSAT) является альтернативой лабораторной полисомнографии, которая может использоваться для диагностики обструктивного апноэ сна у отдельных пациентов. Хотя большинство используемых HSAT на самом деле не измеряют сон, некоторые новые модели имеют алгоритмы для оценки объективного времени сна (включая производные показатели ЭЭГ в некоторых случаях), которые могут лучше коррелировать с риском сопутствующих заболеваний и неблагоприятных исходов при бессоннице

Актиграфия обычно не показана при оценке хронической бессонницы, но является важным дополнением к дневникам сна при подозрении на нарушение циркадного ритма сна и бодрствования или когда необходима объективная оценка общего времени сна для принятия клинического решения 

Какие подходы к лечению бессонницы существуют?

Про то, как самостоятельно улучшить качество сна у нас есть отдельная статья.

Как уже было сказано выше, бессонницу разделяют на острую и хроническую и подходы к ее лечению различаются.

При острой бессоннице

Кратковременная бессонница является распространённой формой бессонницы и обычно возникает из-за психологического или физиологического стресса. Пациенты с острой бессонницей часто могут определить непосредственный фактор, вызывающий нарушение сна. Симптомы обычно длятся менее месяца, хотя формальные диагностические критерии допускают симптомы до трёх месяцев.

Клинический подход к острой бессоннице включает два аспекта:

• Обсуждение роли стрессора в нарушении сна и оценка уровня дистресса. Обучение может помочь контролировать бессонницу или принять её как временную проблему. Пациентам с лёгким или управляемым уровнем дистресса предоставляются заверения и план действий на случай, если бессонница не улучшится.
• Если бессонница тяжёлая или связана со значительным стрессом, рекомендуется краткосрочное использование лекарств для улучшения сна, чтобы устранить проблемы с дневной активностью и контролировать тревогу по поводу сна. Выбор лекарств индивидуален. Пожалуйста, не назначайте себе лекарства самостоятельно!

Рекомендуется повторное наблюдение через две–четыре недели для повторной оценки симптомов, связанных со сном, беспокойства по поводу сна, укрепления хороших привычек сна и рассмотрения дополнительных причин бессонницы. Если бессонница сохраняется, рекомендуется провести оценку и лечение с помощью когнитивно-поведенческой терапии бессонницы.

При хронической бессоннице

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и фармакотерапия являются основными вариантами лечения хронической бессонницы, которая сохраняется, несмотря на соответствующее выявление и управление провоцирующими и поддерживающими факторами.

Наш подход к выбору терапии, основывается на следующих фактах:

• Большинству пациентов с хронической бессонницей рекомендуется сначала пройти курс когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), а не медикаментозное лечение. КПТ так же эффективна и позволяет избежать рисков, связанных с применением лекарств, предоставляя пациентам навыки, которые будут полезны им на протяжении всей жизни, хотя эффект наступает не так быстро.
• В тех случаях, когда КПТ не доступна из-за недостатка специалистов, средств или ограничений по времени, начинают терапию с помощью лекарств и рекомендаций по гигиене сна.
• В отдельных случаях медикаменты назначаются в сочетании с КПТ. Такой поход используется для пациентов, которым требуется быстрая реакция по клиническим причинам или у которых наблюдается чрезмерная тревожность по поводу бессонницы.

В крупных научных исследования, при сравнении когнитивно-поведенческой психотерапии и медикаментозной терапии не было выявлено различий в их эффективности. Преимущество КПТ без лекарств заключается в том, что она не подвергает пациентов побочным эффектам и потенциальным лекарственным взаимодействиям, а также обеспечивает пациентов навыками на случай рецидива бессонницы.

На что направлена когнитивно-поведенческая терапия?

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) - это комплексный подход к лечению хронической бессонницы, направленный на изменение мышления и поведения, которые мешают нормальному сну. Обычно терапия проводится индивидуально в течение 4–8 сеансов, но нехватка квалифицированных специалистов ограничивает доступность этого метода.

КПТ при бессоннице отличается от других ее форм, таких как терапия тревожных расстройств и расстройств настроения, и требует от терапевта специальной подготовки.

Поведенческие компоненты КПТ включают:

• установление стабильного режима сна и бодрствования на протяжении семи дней в неделю;
• сокращение времени нахождения в постели для определения оптимального количества часов сна (ограничение времени в постели);
• поощрение использования кровати только для сна и секса, сон только при необходимости и вставание с кровати при беспокойстве;
• гигиена сна, отказ от мешающих сну веществ, отказ от дневного сна и оптимизация условий для сна.

Когнитивные аспекты КПТ направлены на:

• тревожные и катастрофические мысли о бессоннице;
• неоправданные ожидания относительно продолжительности сна;
• ошибочные интерпретации последствий бессонницы;
• расслабление через мышечное расслабление, осознанность и медитацию.

Упражнения на релаксацию: методы, помогающие расслабиться, часто являются частью программы КПТ.

Распространенные КПТ подходы включают:

Какие лекарства используются при бессоннице?

Существует большое количество средств, направленных на сон. Выбор препарата зависит от возраста, сопутствующих заболеваний, основного симптома бессонницы (трудности с засыпанием или поддержанием сна) и потенциальных преимуществ и рисков каждого препарата. Принимая решение о лечении, учитывается также стоимость и частоту приёма лекарства.

Для пациентов с хронической бессонницей лекарства обычно используются в дополнение к КПТ, и подход к лечению должен включать выявление и устранение проблем со здоровьем и других нарушений сна, которые могут способствовать бессоннице.

В некоторых случаях возможно прекратить приём лекарств после улучшения состояния, в других потребуется продолжать лечение дольше.

Основные категории препаратов, одобренных для лечения бессонницы:

• агонисты бензодиазепиновых рецепторов (БЗРА),
• двойные антагонисты рецепторов орексина (DORA),
• антагонисты гистаминовых рецепторов,
• агонисты мелатониновых рецепторов.

Многие препараты обещают избавить от бессонницы и продаются без рецепта. Однако, хотя они могут быть полезны, если при единичных проблемах с засыпанием, они, как правило, не рекомендуются для лечения хронической бессонницы.